Załącznik nr 1

do ogłoszenia otwartego konkursu ofert stanowiącego załącznik

do zarządzenia Nr 7/2025

Wójta Gminy Bejsce

z dnia 17 lutego 2025 r.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /

OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,

O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(T.J. DZ. U. Z 2024 R. POZ. 1491, Z PÓŹN. ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”.

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta
2. Rodzaj zadania publicznego1 ) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert. Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert. )

II. Dane oferenta(-tów)

1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)

III. Opis zadania

1. Tytuł zadania publicznego
2. Termin realizacji zadania publicznego	Data rozpoczęcia	Data zakończenia
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)
4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. (należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)
Nazwa działania	Opis	Planowany termin realizacji	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy2 ) Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. )
Lp.

Grupa docelowa

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać: co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego3 ) Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie. )
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika

IV.	Charakterystyka oferenta

1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania

V.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania (w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj miary	Koszt jednostkowy [PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]

Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 34 ) Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie. )
I.	Koszty realizacji działań
I.1.	Działanie 1
I.1.1.	Koszt 1
I.1.2.	Koszt 2
…	…
I.2.	Działanie 2
I.2.1.	Koszt 1
I.2.2.	Koszt 2
…	…
I.3.	Działanie 3
I.3.1.	Koszt 1
I.3.2.	Koszt 2
…	…
Suma kosztów realizacji zadania
II.	Koszty administracyjne
II.1.	Koszt 1
II.2.	Koszt 2
…	…
Suma kosztów administracyjnych
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania	100
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty
3.	Wkład własny5 ) Suma pól 3.1. i 3.2. )
3.1.	Wkład własny finansowy
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów6 ) Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej. )
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]
Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 37 ) Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie. )
1.	Oferent 1
2.	Oferent 2
3.	Oferent 3
…
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania

VI.	Inne informacje

Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego. Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej. Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.

VII.	Oświadczenia

Oświadczam(-my), że:

1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego
oferenta(-tów);

2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;

3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;

4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;

5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;

6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;

7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

................................................................. Data ........................................................

.................................................................

.................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy

osób upoważnionych do składania oświadczeń

woli w imieniu oferentów)